Abdominal herni, bir bağırsak ansının ya da başka bir karın içi yapının karın kas duvarındaki bir defektten ya da zayıflamış bölgeden dışarı doğru çıkmasıyla oluşan durumdur. Bu defekt doğumsal bir zayıflık noktasında gelişebildiği gibi çoğunlukla gerilmiş ve incelmiş eski bir cerrahi iz üzerinde ortaya çıkar. Ventral herni olarak da adlandırılan bu tablo, karın ön duvarındaki tüm herni türlerini kapsayan geniş bir kavramı ifade eder. Fıtık kesesi adı verilen periton çıkıntısı içinde bağırsak, omentum ya da diğer karın içi yapılar bulunabilir.
Anatomik Temel ve Oluşum Mekanizması
Karın duvarı kasları ve aponörozları karın içi organları yerinde tutan dinamik bir bariyer oluşturur. Bu bariyerin bütünlüğü bozulduğunda karın içi basınç, zayıflayan bölgeden peritonun bir kese oluşturarak dışarı doğru itilmesine yol açar. Defektin oluşmasında iki temel mekanizma rol oynar: doğumsal zayıflık noktaları ve sonradan kazanılan doku yetersizliği.
Doğumsal zayıflık noktaları göbek çevresi, kasık bölgesi ve diyafragmanın doğal açıklıkları gibi anatomik olarak daha kırılgan bölgeleri kapsar. Kazanılan doku yetersizliği ise çoğunlukla cerrahi sonrasında gelişir; insizyonel herninin oluşumunda temel mekanizma budur. Cerrahi insizyon iyileşirken oluşan skar dokusu zamanla gerilir ve incelir; normal kas dokusunun sahip olduğu gerilme direncini hiçbir zaman tam olarak kazanamaz. Karın içi basıncı artıran durumlar — kronik öksürük, konstipasyon, prostat hipertrofisine bağlı ıkınma, ağır yük kaldırma, ileri gebelik ve obezite — bu zayıf noktalarda fıtıklaşmayı tetikler ya da mevcut fıtığı büyütür.
Sınıflandırma
Abdominal herniler lokalizasyonlarına, içeriklerine ve redüktibilite durumlarına göre sınıflandırılır.
Lokalizasyona göre insizyonel herni, geçirilmiş cerrahi insizyon hattı üzerinde gelişir ve abdominal hernilerin en sık görülen formunu oluşturur. Göbek fıtkası yani umbilikal herni, göbek halkasının kapanmaması ya da sonradan açılmasıyla ortaya çıkar; yenidoğanlarda sık görülmekle birlikte yetişkinlerde de karşılaşılır. Epigastrik herni, linea alba üzerinde göbek üstünde gelişen küçük defektlerden kaynaklanır. Spiegelyen herni, rektus kılıfının lateral kenarında yarı ay çizgisi boyunca oluşur ve tanısı görece güçtür. Lomber herni ise arka karın duvarındaki zayıf noktalardan — Petit üçgeni ya da Grynfeltt-Lesshaft üçgeni — gelişen nadir bir formdur.
Redüktibilite durumuna göre değerlendirmede redükte edilebilir herni, fıtık kesesi içeriğinin elle ya da kendiliğinden karın içine geri itilebildiği durumu tanımlar. İnkarsere herni, fıtık kesesi içeriğinin defekt halkasına sıkışarak geri itilemediği ancak henüz kan dolaşımının bozulmadığı tabloyu ifade eder. Strangüle herni ise en ciddi formdur; fıtık halkası içeriğin vasküler dolaşımını keserek iskemiye ve nekroza yol açar, cerrahi acil olarak değerlendirilir.
Risk Faktörleri
Abdominal herni gelişimine zemin hazırlayan faktörler genel olarak karın duvarını zayıflatan ve karın içi basıncı artıran durumlar olarak iki grupta ele alınır. Karın duvarını zayıflatan faktörler arasında ileri yaş, malnütrisyon, kortikosteroid kullanımı, bağ dokusu bozuklukları, sigara içimi ve önceki cerrahi girişimler sayılabilir. Sigara içiminin sadece akciğerleri değil bağ dokusu metabolizmasını da olumsuz etkilediği ve elastin-kollajen dengesini bozarak herni riskini artırdığı bilinmektedir. Karın içi basıncı artıran faktörler arasında ise obezite, kronik öksürük, konstipasyon, benign prostat hiperplazisi, asit ve gebelik öne çıkar.
Cerrahi tekniğe ilişkin faktörler insizyonel herni gelişiminde belirleyici bir rol oynar. Yara enfeksiyonu, yetersiz fasyel kapatma, uygun olmayan sütür materyali seçimi, aşırı doku gerilimi ve malnütrisyon insizyonel herni riskini anlamlı biçimde artıran cerrahi faktörler arasında yer alır. Laparoskopik cerrahinin yaygınlaşmasıyla trokar giriş yerlerinde gelişen port sahası hernileri de giderek daha sık raporlanan bir komplikasyon haline gelmiştir.
Klinik Tablo
Abdominal herninin en tipik bulgusu karın duvarında gözle görülebilen ya da elle hissedilebilen, özellikle ayakta durma ve ıkınma sırasında belirginleşen, yatar pozisyonda ise küçülen ya da kaybolan bir şişliktir. Eşlik eden ağrı fıtık büyüklüğüne, içeriğine ve sıkışma derecesine göre değişir; küçük fasya defektleri paradoks biçimde büyük defektlere kıyasla daha fazla ağrıya yol açabilir çünkü dar halka içeriden gelen yapıları daha güçlü sıkıştırır.
İnkarsere hernide şişlik el ile geri itilemez hale gelir ve ağrı belirgin biçimde artar. Strangülasyona ilerlediğinde ise bağırsak iskemisine bağlı bulantı, kusma, ateş ve sistemik toksisite tablosu hızla gelişir; bu durumda her saat hayati önem taşır ve acil cerrahi kaçınılmazdır. Fıtık içindeki bağırsağın kısmi tıkanmasıyla gelişen Richter hernisinde bağırsak duvarının yalnızca bir kısmı fıtık halkasına sıkışır; bu nedenle tam tıkanma bulguları olmaksızın iskemi ve gangren gelişebilir, tanıyı güçleştiren bir tablodur.
Tanı
Klinik tanı çoğu durumda ayrıntılı öykü ve dikkatli fizik muayeneyle konulabilir. Hasta ayakta muayene edilmeli, Valsalva manevrası yaptırılarak ya da öksürtülerek karın içi basıncın artırılmasıyla fıtığın belirginleşmesi sağlanmalıdır. Fıtık kesesinin elle nazikçe değerlendirilmesi içeriğinin niteliği, defektin boyutu ve redüktibilite durumu hakkında bilgi verir.
Görüntüleme yöntemleri klinik olarak belirsiz vakalarda, fıtık içeriğinin tanımlanmasında ve cerrahi planlama amacıyla başvurulur. Ultrasonografi dinamik değerlendirmeye imkân tanıması nedeniyle ilk tercih edilecek yöntemdir; gerçek zamanlı görüntüleme sırasında Valsalva manevrası ile fıtık içeriğinin hareketi izlenebilir. Bilgisayarlı tomografi defektin boyutlarını, lokalizasyonunu, içeriğini ve komşu yapılarla ilişkisini ayrıntılı biçimde ortaya koyar; özellikle kompleks ve reküren hernilerde cerrahi planlamada vazgeçilmez bir araç haline gelmiştir.
Tedavi
Abdominal herninin kesin tedavisi cerrahidir; konservatif yöntemler yalnızca geçici semptom kontrolü sağlar. Fıtık kuşağı ya da korseleri redüktibiliteyi korumaya yardımcı olabilir ancak defekti onarmaz ve uzun vadede kas atrofisine yol açabilir; bu nedenle yalnızca cerrahi riski çok yüksek hastalarda ya da hastanın cerrahiyi kesinlikle reddettiği durumlarda tercih edilir.
Cerrahi onarımda iki temel yaklaşım söz konusudur. Primer onarımda fasya kenarları birbirine dikilir; küçük defektlerde kabul edilebilir bir seçenek olmakla birlikte büyük defektlerde nüks oranı yüksektir. Yama onarımında (mesh onarım) sentetik ya da biyolojik bir ağ malzeme defekt bölgesine yerleştirilerek gerilim olmaksızın güçlendirme sağlanır; günümüzde büyük çoğunlukta tercih edilen yöntem budur ve nüks oranlarını belirgin biçimde düşürdüğü kanıtlanmıştır. Yama cerrahisi açık ya da laparoskopik olarak uygulanabilir; laparoskopik yaklaşımın daha az ağrı, daha kısa hastane kalışı ve daha düşük yara enfeksiyonu riski sağladığı gösterilmiştir ancak teknik olarak daha güçtür ve her anatomik lokalizasyonda uygulanamayabilir.
Nüks ve Komplikasyonlar
Herni onarımı sonrası nüks, özellikle büyük defektlerde ve yüksek riskli hastalarda önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Nüks riskini artıran faktörler arasında obezite, sigara içimi, yara enfeksiyonu, yetersiz teknik ve kollajen metabolizması bozuklukları sayılabilir. Bu nedenle elektif herni onarımı öncesinde sigara bırakma ve kilo verme gibi değiştirilebilir risk faktörlerinin düzeltilmesi önerilmektedir. Uzun vadeli komplikasyonlar arasında kronik ağrı, yama enfeksiyonu, yama migrasyonu ve bağırsak yapışıklıkları yer alabilir; bu komplikasyonların yönetimi zaman zaman yeniden cerrahi gerektiren karmaşık tablolara dönüşebilir.