Abdominal muayene, karın bölgesinin görsel inceleme, oskültasyon, perküsyon ve palpasyon olmak üzere dört temel fizik muayene yöntemiyle sistematik biçimde değerlendirilmesidir. Bu dört yöntem birbirini tamamlayan ve birbirinin bulgularını doğrulayan bir bütün oluşturur; hiçbiri tek başına yeterli değildir ve deneyimli klinisyen her birini belirli bir sıraya göre uygular. Karın muayenesi, iç organların doğrudan görülemediği göz önünde bulundurulduğunda, klinisyenin yalnızca dışarıdan elde ettiği verilerle derin yapılar hakkında çıkarım yapmasını gerektiren en yüksek yorumlama becerisi isteyen muayene basamaklarından birini oluşturur.
Muayene Sırası ve Önemi
Abdominal muayenede klasik fizik muayene sırasından önemli bir sapma söz konusudur. Diğer sistemlerin muayenesinde önce inspeksiyon, ardından palpasyon, perküsyon ve oskültasyon uygulanırken karın muayenesinde oskültasyon palpasyon ve perküsyondan önce yapılır. Bunun nedeni pratik bir kaygıdır: palpasyon ve perküsyon bağırsak hareketlerini mekanik olarak uyarabilir ya da baskılayabilir; dolayısıyla bağırsak seslerinin doğal halinin değerlendirilebilmesi için önce oskültasyon tamamlanmalıdır.
İnspeksiyon
Görsel inceleme, hasta sırtüstü (supin) pozisyonda yatarken karın yüzeyinin sistematik biçimde gözlemlenmesiyle başlar. Normal karın yüzeyi hafif oval ya da düz bir kontur sergiler; bu konturun bozulması önemli patolojilere işaret edebilir.
Genel kontur değerlendirmesinde şişkinlik (distansiyon) dikkat çeken ilk bulgular arasındadır. Yaygın karın şişkinliği gaz birikmesi, asit, bağırsak tıkanması ya da obeziteye bağlı olabilirken bölgesel kabarıklıklar altta yatan kitle, organ büyümesi ya da fıtığa işaret edebilir. Karaciğer ya da dalağın belirgin biçimde büyümesi sağ ya da sol üst kadranda yüzeysel bir çıkıntı olarak görünebilir. Karın içinde sıvı birikimine bağlı gelişen asit ise tipik olarak yaygın distansiyona ve flankların eversion görünümüne yol açar.
Deri yüzeyinin incelenmesinde cerrahi izler, stria (gerilme çizgileri), venöz dolgunluk, cilt rengi değişiklikleri ve umbilikusun görünümü değerlendirilir. Göbek çevresinde beliren ekimoz Cullen belirtisi olarak adlandırılır ve retroperitoneal kanamaya, özellikle hemorajik pankreatite işaret eder. Flank bölgesinde görülen ekimoz ise Grey Turner belirtisi olarak bilinir ve benzer patolojilerde karşılaşılır. Kaput medusa adı verilen göbek çevresindeki dilate yüzeysel venler portal hipertansiyonun klasik bir bulgusudur. Umbilikusun dışa doğru fırlak görünümü göbek fıtkasını ya da karın içi basınç artışını akla getirir.
Karın hareketlerinin gözlemlenmesi de inspeksiyonun bir parçasını oluşturur. Normal solunum sırasında karın yüzeyinin ritmik hareketi izlenebilir; bu hareketin yokluğu peritoneal irritasyonu düşündürür. Görülebilir peristaltizm ince bağırsak tıkanmasında izlenebilen ve bağırsağın dışarıdan fark edilebilen dalgalanma hareketleri olarak tanımlanır.
Oskültasyon
Steteskop ile yapılan dinleme değerlendirmesi bağırsak sesleri ve vasküler sesler olmak üzere iki ana başlık altında ele alınır.
Bağırsak sesleri, peristaltik hareketlerin neden olduğu sıvı ve gaz geçiş sesleridir. Normal bağırsak sesleri dakikada 5-35 kez duyulan, düşük frekanslı, guruldama ya da şırıltı niteliğinde seslerdir. Hiperperistaltizme bağlı yüksek frekanslı ve şiddetli sesler erken mekanik bağırsak tıkanmasında ya da gastroenteritte karşılaşılır; bu tablo hiperaksif bağırsak sesleri olarak tanımlanır. Metallüik nitelikte yüksek perdeli sesler ise tıkanmanın ileri evrelerinde duyulabilir. Bağırsak seslerinin son derece azalmış ya da tamamen kaybolmuş olması ileus tablosunu düşündürür; peritonit ve uzun süreli bağırsak tıkanması bu sessizliğin en önemli nedenlerindendir. Bağırsak seslerinin gerçekten yok olduğuna karar verebilmek için her kadranda en az iki dakika dinleme yapılması önerilir.
Vasküler sesler aort ve ana dalları üzerinde duyulabilecek üfürümler açısından değerlendirilir. Abdominal aort üzerinde duyulan sistolik üfürüm, özellikle orta hatta göbek üzerinde, aortik anevrizma ya da aterosklerotik darlık olasılığını akla getirir. Renal arterler üzerindeki üfürümler renovasküler hipertansiyonu, çölyak ve mezenterik arterler üzerindeki üfürümler ise mezenterik iskemiyi düşündürebilir. Gebelikte oskültasyon ayrıca fetal kalp seslerini ve plasentadaki kan dolaşımına bağlı üfürümleri dinlemek amacıyla yapılır; fetal kalp sesleri normalde dakikada 110-160 vurum hızında duyulur.
Perküsyon
Parmakla vurma tekniğine dayanan perküsyon, karın içindeki yapıların yoğunluk ve içerik özelliklerini ses tonu aracılığıyla değerlendirir. Gaz içeren yapılar timpanit adı verilen yüksek perdeli ve rezonant bir ses üretirken solid organlar, sıvı ya da dolu bağırsaklar matite (küt ses) ile perküte edilir.
Karaciğer perküsyonunda sağ orta klavikula hattı boyunca yukarıdan aşağıya doğru ilerlendiğinde akciğer rezonansından matiteye geçiş karaciğerin üst sınırını, matitenin yeniden timpanite dönüştüğü nokta ise alt sınırı işaret eder. Bu yöntemle elde edilen karaciğer perküsyon aralığı normalde 6-12 cm arasındadır; bu sınırın üzerindeki değerler hepatomegaliyi düşündürür. Dalak perküsyonunda ise sol flankta 9. ve 11. kaburgalar arasındaki Traube alanının matite vermesi splenomegali açısından uyarıcıdır. Asit değerlendirmesinde perküsyon son derece değerli bilgiler sunar; flanklarda matite, orta hatta ise timpanit saptanması ve bu sınırın hasta döndürüldüğünde yer değiştirmesi yüzer matite (shifting dullness) olarak adlandırılır ve karın boşluğunda serbest sıvı bulunduğunu kuvvetle düşündürür. Pnömoperitonyum değerlendirmesinde normalde matite veren karaciğer üzerinde timpanit duyulması, karın boşluğuna serbest hava kaçtığının — yani visküs perforasyonunun — klasik bir bulgusudur.
Palpasyon
Elle muayene, hem yüzeysel hem de derin palpasyon olmak üzere iki aşamada gerçekleştirilir ve muayenenin en fazla bilgi sağlayan basamağını oluşturur.
Yüzeysel palpasyonda parmaklar hafifçe karın yüzeyine yerleştirilerek her kadran nazikçe değerlendirilir. Bu aşamada amaç karın duvarının genel tonusunu, yüzeysel kitleler ve hassas bölgeleri saptamaktır. Defans, karın duvarı kaslarının istemsiz kasılmasıdır ve peritoneal irritasyonun önemli bir işaretidir; hasta kaslarını gevşetemiyorsa rijidite (tahta karın) adını alan tablo ciddi peritoniti düşündürür.
Derin palpasyonda ise parmaklar karın duvarına daha belirgin baskı uygulayarak iç organlar ve derin kitleler değerlendirilir. Karaciğer palpasyonunda sağ alt kadrandan başlanarak yukarı doğru ilerlenir; hasta derin nefes alırken karaciğer ön kenarının parmak altında hissedilmesi hepatomegaliyi doğrular. Normal karaciğer palpasyonla genellikle hissedilmez. Dalak palpasyonunda sol flanktan başlanarak benzer bir teknik uygulanır; normal dalak da palpasyonla ele gelmez ve ele gelmesi splenomegaliyi işaret eder. Böbrek palpasyonunda bimanüel teknik kullanılır; bir el arkadan destek verirken diğer el önden baskı uygular ve böbreğin alt kutbu inspirasyon sırasında hissedilebilir. Rebound tenderness (geri tepme hassasiyeti) değerlendirmesinde derin baskının ani biçimde bırakılmasıyla oluşan ağrı peritoneal irritasyonun varlığına işaret eder ve Blumberg belirtisi olarak adlandırılır. McBurney noktasında — göbek ile sağ spina iliaka anterior superior arasını birleştiren çizginin dış üçte birinde — saptanan hassasiyet akut apandisitin klasik fizik muayene bulgusudur. Murphy belirtisi ise sağ üst kadranda derin inspirasyon sırasında ortaya çıkan ani ağrı ve duraksama olarak tanımlanır; akut kolesistiti kuvvetle düşündürür.
Klinik Önemi
Abdominal muayene, karın ağrısının nedenini araştırmaktan organ büyümesini saptamaya, akut batın tanısından kronik hastalıkların takibine kadar geniş bir klinik yelpazede vazgeçilmez bir araç olmaya devam etmektedir. Görüntüleme teknolojisinin olağanüstü bir hızla geliştiği günümüzde bile dikkatli ve sistematik bir fizik muayene, hangi görüntüleme yönteminin seçileceğine ve tanısal sürecin nasıl yönlendirileceğine karar vermede belirleyici rolünü korumaktadır.