Kritik Hastalıkla İlişkili Kortikosteroid Yetmezliği (CIRCI)

Septik şokta vazopresör dozu artarken “kortizol bakalım mı?” sorusu yoğun bakımda sık sorulur. Kritik hastalıkla ilişkili kortikosteroid yetmezliğinin (CIRCI) tanısı tartışmalıdır ve tedavi kararı çoğu zaman test sonucundan bağımsız verilir.

Tanım ve epidemiyoloji

CIRCI terimi, kritik hastalıkta stres yanıtını yöneten hipotalamo-hipofizer-adrenal (HPA) eksenindeki bozukluğu ifade etmek için kullanılmaktadır.¹

CIRCI, klasik adrenal yetmezlikle aynı şey değildir:

• Klasik adrenal yetmezlik: Böbreküstü bezi yeterli kortizol üretemez; kortizol düşüktür.
• CIRCI: Kortizol çoğu zaman normal ya da yüksektir,³ ama etkisi hastalığın ağırlığına yetmez.

2017 SCCM/ESICM kılavuzuna göre sorun, glukokortikoidlerin hücre içindeki antiinflamatuvar etkisinin yetersiz kalmasıdır. Bunun sonucunda inflamasyon kontrolden çıkar.² Kısacası önemli olan kandaki kortizolün miktarı değil; ihtiyacı karşılayıp karşılamadığı ve dokuda işe yarayıp yaramadığıdır.

İnflamasyon ve pıhtılaşma belirteçlerinde artış, daha uzun yoğun bakım yatışı ve daha yüksek ölüm oranıyla ilişkili olan CIRCI’nin altın standart bir tanı testi olmadığı için gerçek sıklığı bilinmemektedir.

Patofizyoloji

• HPA ekseni: ACTH başta geçici olarak yükselip haftalar içinde düşebilir.² Etomidat ve uzun süreli steroid kullanımı ekseni baskılar.
• Kortizol metabolizması: Karaciğer ve böbrekte kortizol yıkımı azalır; kortizol yüksek kalırken ACTH düşer.³ Düşük albümin ve kortizol bağlayan globulin, total kortizolü olduğundan düşük gösterebilir.⁴
• Doku direnci: Kortizol yüksek olsa bile glukokortikoid reseptörü aracılı etki yetersiz kalabilir.⁵

Tanı

• Klinik bulgular: Sıvıya ve vazopresöre yanıtı kötü hipotansiyon en tipik bulgudur; hipoglisemi ve hiponatremi eşlik edebilir ama özgül değildir.
• Laboratuvar: Kılavuz tek bir test önermez.
  • En sık kullanılan ölçütler,
    • 250 µg kosintropin sonrası 60. dakikada kortizolde 9 µg/dL’den (≈250 nmol/L) az artış ya da
    • Rastgele kortizolün 10 µg/dL’nin (≈275 nmol/L) altında olmasıdır.
    • Serbest ya da tükürük kortizolü ve rutin ACTH ölçümü önerilmez.²

• Görüntüleme: Antikoagülan kullanan ya da meningokoksemisi olan hastada beklenmedik şokta bilateral adrenal kanama için BT düşünülmelidir.

Septik şokta tedavi kararı teste bağlanmamalıdır: CORTICUS’ta kosintropin testi, hidrokortizondan kimin yararlanacağını ayırt edemedi.⁶

Tedavi

2024 güncellemesi erişkin septik şokta kortikosteroidi önerir (koşullu öneri).⁷ Surviving Sepsis Campaign 2021, norepinefrin ya da adrenalin en az 4 saattir 0,25 µg/kg/dk ve üzerindeyken başlamayı gerekli görmektedir.⁸ Şoku olmayan sepsiste ve ağır travmada önerilmez²; ağır toplum kökenli pnömonide güçlü, ARDS’de koşullu olarak önerilir.⁷

ADRENAL’de 90. gün mortalitesi değişmedi (hidrokortizon %27,9, plasebo %28,8) ama şok daha hızlı düzeldi.⁹ APROCCHSS’te hidrokortizon ve fludrokortizon 90. gün mortalitesini %49,1’den %43,0’a indirdi.¹⁰ Hidrokortizon günde 200 mg verilir, tam doz en az 3 gün sürdürülür²; günde 400 mg’ın üzerinde, 3 günden kısa tedaviye karşı güçlü öneri vardır.⁷ Hiperglisemi ve hipernatremi açısından izlenmelidir.²

İlaç	Doz	Not
Hidrokortizon (septik şok)	50 mg IV 6 saatte bir ya da 200 mg/24 saat infüzyon	En az 3 gün tam doz; çalışmalarda 7 güne kadar
Fludrokortizon	50 µg/gün nazogastrik tüpten, 7 gün	APROCCHSS’te kullanıldı; 2024 güncellemesinde ayrı öneri yok
Hidrokortizon (adrenal kriz)	100 mg parenteral hemen, sonra 200 mg/24 saat	Sıvı resüsitasyonuyla; test beklenmez

Kaynaklar

1. Marik PE, Pastores SM, Annane D, et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2008;36(6):1937-1949. doi:10.1097/CCM.0b013e31817603ba
2. Annane D, Pastores SM, Rochwerg B, et al. Guidelines for the diagnosis and management of critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI) in critically ill patients (Part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017. Crit Care Med. 2017;45(12):2078-2088. doi:10.1097/CCM.0000000000002737
3. Boonen E, Vervenne H, Meersseman P, et al. Reduced cortisol metabolism during critical illness. N Engl J Med. 2013;368(16):1477-1488. doi:10.1056/NEJMoa1214969
4. Hamrahian AH, Oseni TS, Arafah BM. Measurements of serum free cortisol in critically ill patients. N Engl J Med. 2004;350(16):1629-1638. doi:10.1056/NEJMoa020266
5. Annane D, Pastores SM, Arlt W, et al. Critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI): a narrative review from a Multispecialty Task Force of the Society of Critical Care Medicine (SCCM) and the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Crit Care Med. 2017;45(12):2089-2098. doi:10.1097/CCM.0000000000002724
6. Sprung CL, Annane D, Keh D, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med. 2008;358(2):111-124. doi:10.1056/NEJMoa071366
7. Chaudhuri D, Nei AM, Rochwerg B, et al. 2024 focused update: guidelines on use of corticosteroids in sepsis, acute respiratory distress syndrome, and community-acquired pneumonia. Crit Care Med. 2024;52(5):e219-e233. doi:10.1097/CCM.0000000000006172
8. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143. doi:10.1097/CCM.0000000000005337
9. Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, et al. Adjunctive glucocorticoid therapy in patients with septic shock. N Engl J Med. 2018;378(9):797-808. doi:10.1056/NEJMoa1705835
10. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, et al. Hydrocortisone plus fludrocortisone for adults with septic shock. N Engl J Med. 2018;378(9):809-818. doi:10.1056/NEJMoa1705716
11. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389. doi:10.1210/jc.2015-1710