Yoğun bakım vizitinde yaptığımız işlerin çoğunun, ventilatör ayarından ciddiyet skoru hesaplamaya kadar, belli bir yere ve yıla dayanan bir hikayesi var. Üstelik bu uygulamaların pek çoğu, takip ettiğimiz hastaların birçoğundan daha genç. Bu tarihi süreci bilmek, yoğun bakım ünitelerinin neden bugünkü gibi örgütlendiğini ve bir zamanlar standart diye öğretilen bazı tedavilerin neden sessizce ortadan kalktığını anlamamızı sağlar.
Bu notta, ilk postoperatif servislerden 1952 Kopenhag çocuk felci salgınına ve günümüzün kanıta dayalı pratiğine uzanan yolu ele alıyoruz.
Öğrenme hedefleri
- 1952 Kopenhag çocuk felci salgınının neden yoğun bakımın başlangıcı sayıldığını açıklayabilmek
- Başlıca kilometre taşlarını (ventilasyon, resüsitasyon, monitörizasyon, ciddiyet skorlaması, büyük klinik çalışmalar) kronolojik olarak sıralayabilmek
- Yaygın olarak benimsenip sonradan terk edilen yoğun bakım uygulamalarına örnek verebilmek
Tanım ve kapsam
Yoğun bakım tıbbı, bir ya da daha fazla organ sisteminde yaşamı tehdit eden yetmezliği olan ya da bu açıdan yüksek risk taşıyan hastalarla ilgilenir. Sürekli monitörizasyonu, organ desteğini ve hekimle hemşirenin yatak başından ayrılmadığı bir bakım modelini bir araya getirir. Yoğun bakımı kendinden önceki özel servislerden ayıran şey ekipmandan çok çalışma biçimidir; aynı ekip hastanın fizyolojisini günün her saatinde izler ve değişikliklere anında yanıt verir.
Yoğun bakım olanakları ülkeden ülkeye halen büyük farklılık göstermektedir. 2010–2011 yıllarında Avrupa ülkelerinde yapılan bir araştırmada 100.000 kişi başına ortalama 11,5 yoğun bakım yatağı düştüğü saptanmış; sayının Portekiz’de 4,2 iken Almanya’da 29,2’ye çıktığı gösterilmiştir.1
Yoğun bakımdan önce
En ağır hastaları bir arada ve onlara bakan kişilerin yakınında tutma fikri, yoğun bakım ünitesinin kendisinden daha eskidir. Bu fikir sıklıkla Florence Nightingale’e atfedilir; 1850’lerdeki Kırım Savaşı sırasında durumu en ağır olan yaralı askerler hemşirelere en yakın yataklara yerleştirilmişti. 1923’te beyin cerrahı Walter Dandy, Johns Hopkins Hastanesi’nde üç yataklı bir ünite açtı; burada özel eğitimli hemşireler, beyin ameliyatından çıkan hastalara ilk saatlerde bakıyordu.
Solunum desteği ise farklı bir yoldan geldi. 1928’de Philip Drinker ve Louis Agassiz Shaw, negatif basınçla akciğerlere hava girip çıkmasını sağlayan kapalı bir tank olan “demir akciğer”i geliştirdi.2 Demir akciğer birçok çocuk felci hastasının hayatta kalmasını sağladı; ancak bu cihazlar havayolunu koruyamıyor, sekresyonların temizlenmesine de yardımcı olamıyordu. Bu yüzden yutma kasları felç olan hastalar çoğu zaman yine kaybediliyordu. İkinci Dünya Savaşı yıllarında kurulan şok servisleri ve postoperatif derlenme odaları, stabil olmayan hastaları tek bir yerde toplayarak bu düşünceyi bir adım ileri taşıdı.
Kopenhag, 1952
1952 yazının sonlarında Kopenhag’da ağır bir çocuk felci salgını başladı. Yaklaşık iki milyon nüfuslu kentte 2.900’e yakın vaka bildirildi; hastaların sevk edildiği Blegdam Hastanesi’nde ise yalnızca birkaç solunum cihazı vardı.3
- Sorun: Solunum kası ya da bulber tutulumu olan hastalarda ilk haftalardaki mortalite %87 dolayındaydı. Konsültasyon için çağrılan anestezi uzmanı Bjørn Ibsen, bu hastalarda karbondioksit düzeylerinin yüksek olduğunu fark etti ve pek çoğunun virüsün kendisinden değil, yetersiz ventilasyondan öldüğü sonucuna vardı.
- Çözüm: Ağustos sonunda Ibsen, 12 yaşındaki bir kız hastaya trakeostomi açtı, kaflı bir tüp yerleştirdi ve ameliyathanede kullandığı yöntemle, lastik bir balonla elle pozitif basınçlı ventilasyon uyguladı. Bu yöntem daha sonra solunum desteğine ihtiyaç duyan bütün hastalara uygulandı.
- Sonuç: Ne cihaz ne de anestezi uzmanı yetiyordu. Bu yüzden yaklaşık 1.500 tıp ve diş hekimliği öğrencisi nöbetleşe balon sıktı; salgın boyunca toplam 165.000 saati aşkın elle ventilasyon yapıldı. Mortalite %40 ve altına indi; yayımlanan rakamlar, kaynağa ve hesaba katılan döneme göre %11 ile %40 arasında değişiyor.
Aralık 1953’te Ibsen, Kopenhag Belediye Hastanesi’nde (Kommunehospitalet) yalnızca çocuk felci değil, yaşamı tehdit eden her türlü hastalığı kabul eden ayrı bir ünite açtı. Kesintisiz anestezi uzmanı ve hemşire varlığı, kan gazı ölçümü ve mekanik ventilasyonu aynı çatı altında toplayan bu ünite, genel olarak dünyanın ilk multidisipliner yoğun bakım ünitesi kabul edilir.4
Üniteden uzmanlık dalına
Sonraki yirmi yılda bu model hızla yayıldı. 1958’de Peter Safar, Baltimore City Hospital’da Amerika Birleşik Devletleri’nin hekimlerin sürekli görev yaptığı ilk yoğun bakım ünitesini kurdu.5 Kapalı göğüs kalp masajı 1960’ta tanımlandı,6 1960’ların başında koroner yoğun bakım üniteleri açılmaya başladı. 1967’de Denver’daki bir ekip, erişkinlerde ağır hipoksemi ve düşük akciğer kompliyansıyla seyreden yeni bir sendrom tanımladı; bu tablo daha sonra ARDS adını aldı.7 Akım yönlendirmeli pulmoner arter kateteri 1970’te yatak başı hemodinamik monitörizasyonu mümkün kıldı8; aynı yıl ABD’de Society of Critical Care Medicine kuruldu. APACHE II gibi ciddiyet skorları ise ünitelere hastalık ağırlığını tanımlamak için ortak bir dil kazandırdı.9
| Yıl | Kilometre taşı | Neden önemli? |
|---|---|---|
| 1923 | Dandy’nin üç yataklı postoperatif ünitesi, Johns Hopkins | En ağır cerrahi hastalar özel eğitimli hemşirelerin bakımına verildi |
| 1928 | Drinker ve Shaw’ın demir akciğeri | Solunumun uzun süreli desteklenmesinde ilk pratik yöntem (negatif basınç) |
| 1952 | Trakeostomi ve elle pozitif basınçlı ventilasyon, Kopenhag | Pozitif basınç demir akciğerin yerini aldı; çocuk felci mortalitesi belirgin şekilde düştü |
| 1953 | Ibsen’in Kommunehospitalet’teki ünitesi, Kopenhag | Organ desteği, kan gazı ve 24 saat kesintisiz ekip aynı serviste |
| 1958 | Safar’ın ünitesi, Baltimore City Hospital | ABD’de hekimlerin sürekli görev yaptığı ilk yoğun bakım ünitesi |
| 1960 | Kapalı göğüs kalp masajı (Kouwenhoven, Jude, Knickerbocker) | Modern kardiyopulmoner resüsitasyonun temeli |
| 1967 | ARDS’nin tanımlanması (Ashbaugh ve ark.) | Yoğun bakım hastalarında tanınıp tanımlanan bir sendrom |
| 1970 | Swan–Ganz kateteri; Society of Critical Care Medicine’in kuruluşu | Yatak başı hemodinami; uzmanlık dalı için mesleki kimlik |
| 1982 | European Society of Intensive Care Medicine’in kuruluşu | Avrupa çapında eğitim ve araştırma ağı |
| 1985 | APACHE II | Hastalık ağırlığı için ortak bir dil |
| 2000 | ARDS Network düşük tidal volüm çalışması | Daha azı daha iyiydi: düşük tidal volüm mortaliteyi azalttı |
| 2016 | Sepsis-3 tanımları | Sepsis, organ disfonksiyonu temelinde yeniden tanımlandı |
Kanıt dönemi
1990’lardan itibaren büyük randomize kontrollü çalışmalar, klinik deneyim ve fizyolojik akıl yürütmenin yerini alarak pratiğin temeli olmaya başladı. ARDS Network çalışması, tahmini vücut ağırlığına göre 12 mL/kg yerine 6 mL/kg tidal volümle ventilasyonun mortaliteyi %39,8’den %31,0’a düşürdüğünü gösterdi.10 Michigan’daki çok sayıda yoğun bakım ünitesinde uygulanan, santral kateter takılmasına yönelik basit bir kontrol listesi, kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarını neredeyse sıfıra indirdi.11 İlgi yalnızca sağkalımla da sınırlı kalmadı: 2012’de, yoğun bakımdan sağ çıkan pek çok hastanın yaşadığı fiziksel, bilişsel ve psikolojik sorunları tanımlamak için “yoğun bakım sonrası sendrom” kavramı ortaya atıldı.12 2016’da ise sepsis, enfeksiyona karşı düzensiz konak yanıtı sonucu gelişen ve yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu olarak yeniden tanımlandı.13
COVID-19 pandemisi hikâyeyi başladığı yere geri götürdü. 1952 Kopenhag’ında olduğu gibi, birçok hastanede asıl kısıt ventilatör sayısı değil, ventilatördeki hastalara bakabilecek eğitimli personel sayısıydı.
Klinik inci
İlk yoğun bakım ünitesi bir tanı etrafında değil, yetmezliğe giren bir işlev, yani solunum etrafında kurulmuştu. Vizitte her hasta için düşünmenin en yararlı yolu halen bu bağlamda ilerlemektedir: Hangi organ yetmezlikte, onu nasıl destekliyoruz ve düzeldiğini nereden anlayacağız?
Dikkat
Tarih, bir tedavinin yeterince sınanmadan ne kadar hızlı standart hâline gelebileceğini de gösteriyor. Septik şokta erken hedefe yönelik tedavi, 2001’deki tek merkezli bir çalışmanın ardından yaygın olarak benimsendi14; ta ki üç büyük çok merkezli çalışma sağkalım yararı olmadığını gösterene kadar.15-17 Sıkı glukoz kontrolü de aynı yolu izledi: Büyük bir çalışmada yoğun kontrol grubunda mortalite daha yüksek bulundu.18 Bugünün protokollerine de aynı sağlıklı şüphecilikle yaklaşmak gerekir.
Akılda kalsın
- Yoğun bakım 1952’de çok somut bir sorunla doğdu: Nefes alamayan çok sayıda hasta vardı ve onlara yetecek kadar cihaz yoktu.
- Yoğun bakımın özü hiçbir zaman ekipman olmadı; özü, yatak başında fizyolojiyi sürekli izleyip düzelten ekiptir.
- Bir zamanlar tartışmasız kabul edilen bazı uygulamalar iyi tasarlanmış çalışmalarla terk edildi; yeni standartlar alışkanlığa göre değil, kanıta göre değerlendirilmelidir.
Kaynaklar
- Rhodes A, Ferdinande P, Flaatten H, Guidet B, Metnitz PG, Moreno RP. The variability of critical care bed numbers in Europe. Intensive Care Med. 2012;38(10):1647-1653. doi:10.1007/s00134-012-2627-8
- Drinker P, Shaw LA. An apparatus for the prolonged administration of artificial respiration: I. A design for adults and children. J Clin Invest. 1929;7(2):229-247. doi:10.1172/JCI100226
- Lassen HCA. A preliminary report on the 1952 epidemic of poliomyelitis in Copenhagen with special reference to the treatment of acute respiratory insufficiency. Lancet. 1953;261(6749):37-41. doi:10.1016/S0140-6736(53)92530-6
- Berthelsen PG, Cronqvist M. The first intensive care unit in the world: Copenhagen 1953. Acta Anaesthesiol Scand. 2003;47(10):1190-1195. doi:10.1046/j.1399-6576.2003.00256.x
- Kelly FE, Fong K, Hirsch N, Nolan JP. Intensive care medicine is 60 years old: the history and future of the intensive care unit. Clin Med (Lond). 2014;14(4):376-379. doi:10.7861/clinmedicine.14-4-376
- Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed-chest cardiac massage. JAMA. 1960;173(10):1064-1067. doi:10.1001/jama.1960.03020280004002
- Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967;290(7511):319-323. doi:10.1016/S0140-6736(67)90168-7
- Swan HJ, Ganz W, Forrester J, Marcus H, Diamond G, Chonette D. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Engl J Med. 1970;283(9):447-451. doi:10.1056/NEJM197008272830902
- Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985;13(10):818-829. doi:10.1097/00003246-198510000-00009
- Acute Respiratory Distress Syndrome Network; Brower RG, Matthay MA, Morris A, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301-1308. doi:10.1056/NEJM200005043421801
- Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;355(26):2725-2732. doi:10.1056/NEJMoa061115
- Needham DM, Davidson J, Cohen H, et al. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders’ conference. Crit Care Med. 2012;40(2):502-509. doi:10.1097/CCM.0b013e318232da75
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
- Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368-1377. doi:10.1056/NEJMoa010307
- ProCESS Investigators; Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med. 2014;370(18):1683-1693. doi:10.1056/NEJMoa1401602
- ARISE Investigators; ANZICS Clinical Trials Group; Peake SL, Delaney A, Bailey M, et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med. 2014;371(16):1496-1506. doi:10.1056/NEJMoa1404380
- Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med. 2015;372(14):1301-1311. doi:10.1056/NEJMoa1500896
- NICE-SUGAR Study Investigators; Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-1297. doi:10.1056/NEJMoa0810625
Bir yanıt yazın