Abdominal Aort Anevrizması

Abdominal Aortik Anevrizma (AAA)

Abdominal aortik anevrizma, karın aortasının (aorta abdominalis) anormal ve kalıcı biçimde genişlemesidir. Sağlıklı bir yetişkinde abdominal aortanın çapı yaklaşık 2 cm’dir; bu çap 3 cm’i aştığında klinik olarak anevrizma tanımı yapılır. Bazı kaynaklar, normal çapın 1,5 katı ya da daha fazlasına ulaşması durumunu da anevrizma sınırı olarak kabul eder.

Etiyoloji ve Patogenez

Vakaların büyük çoğunluğunda altta yatan neden ağır aterosklerozr. Ateroskleroz sürecinde aort duvarındaki intima tabakasında lipid birikimi ve plak oluşumu yaşanır; bu durum tunika mediayı, yani damar duvarının orta ve en güçlü tabakasını, besleyen vasa vasorum’ları (damarın damarları) tıkar. Medianın elastin ve kollajen içeriği bozulur, düz kas hücreleri hasar görür ve duvar zamanla gerilme direncini yitirir. Süregelen kan basıncı altında duvar dışa doğru balonlaşır; işte bu genişleme sürecinin kendisi anevrizmanın patogenezidir.

Ateroskleroz dışında daha seyrek görülen nedenler arasında sifilitik aortit (Treponema pallidum’un adventisyayı tutması), enfektif (mikotik) anevrizma, Marfan sendromu ve Ehlers-Danlos sendromu gibi bağ dokusu hastalıkları, travma ve inflamatuvar aortit sayılabilir.

Lokalizasyon

AAA’ların %90’ından fazlası infrarenal bölgede, yani renal arterlerin çıkış noktasının altında yerleşir. Bu anatomik tercih, büyük olasılıkla infrarenal aortanın daha az sayıda vasa vasorum içermesi, dolayısıyla medianın beslenme açısından daha kırılgan olmasıyla açıklanır. Çoğu anevrizma, aortanın iliak arterlere ayrıldığı bifurkasyon bölgesine kadar uzanır; bir kısmı ise iliak arterleri de içine alacak biçimde genişler.

Morfoloji

Makroskopik olarak anevrizma kesesi genellikle fusiform (iğ biçimli) görünümdedir; yani her iki yönde de simetrik olarak genişler. Sakküler (kese biçimli) tipler daha nadirdir. Kesecik içinde hemen her zaman organize olmuş ya da organize olmakta olan mural (duvara yapışık) trombus bulunur. Bu trombus lümeni daraltır; ancak paradoks biçimde, anevrizma içindeki türbülanslı kan akımının neden olduğu tromboemboli kaynağı olmaya da aday durumdadır.

Risk Faktörleri

Sigara içmek, AAA gelişiminde en güçlü değiştirilebilir risk faktörü olarak öne çıkar; sigara içenlerde risk içmeyenlere kıyasla 5-8 kat artmış durumdadır. Erkek cinsiyet ve ileri yaş (özellikle 65 yaş üstü) diğer önemli faktörlerdir; AAA erkeklerde kadınlara göre 4-6 kat daha sık görülür. Aile öyküsü, hipertansiyon, hiperlipidemi ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) da bağımsız risk faktörleri arasındadır. Diyabetin aksine, AAA riskini artırmadığı hatta bazı çalışmalara göre hafifçe azalttığı gözlemlenmiştir; bu ilişkinin kesin mekanizması henüz netlik kazanmamıştır.

Klinik Tablo

AAA büyük çoğunlukla asemptomatiktir ve başka bir nedenle yapılan görüntüleme çalışmalarında ya da fizik muayenede rastlantısal olarak saptanır. Semptomatik olgularda derin, zonklayıcı nitelikte sırt, bel veya karın ağrısı en sık yakınmadır. Ağrının ani yoğunlaşması, rüptür ya da yaklaşmakta olan rüptür açısından uyarıcı bir işarettir ve tıbbi acil olarak değerlendirilir. Fizik muayenede ince yapılı hastalarda göbek çevresinde pulsatil (nabzını vuran) kitle ele gelebilir; ancak bu bulgunun duyarlılığı sınırlıdır.

Komplikasyonlar

En ciddi komplikasyon rüptürdür. Rüptür genellikle retroperitoneal alana (karın zarı arkasına) olur; nadiren serbest periton boşluğuna ya da komşu yapılara (örneğin duodenuma — aortoenterik fistül, vena kava inferiora — aortovenal fistül) açılır. Rüptür mortalitesi cerrahi yapılsa dahi %50’yi aşar; ameliyata ulaşamayan hastalarda ise neredeyse her zaman ölümcüldür. Rüptür riski çapla doğru orantılıdır: 5,5 cm’nin altındaki anevrizmalarda yıllık rüptür riski %1’in altındayken, 7 cm’yi geçen anevrizmalarda bu oran %30’u bulabilir. Rüptür dışı komplikasyonlar arasında mural trombustan kaynaklanan periferik emboli ve komşu yapılar üzerindeki bası etkisi (örneğin üreter basısına bağlı hidronefrozr) sayılabilir.

Tanı

Ultrasonografi, tarama amaçlı kullanımda altın standarttır; ucuz, radyasyon içermeyen ve güvenilir bir yöntemdir. Bilgisayarlı tomografi anjiyografisi (BTA) ise cerrahi planlama açısından en ayrıntılı bilgiyi sunar; anevrizmanın boyutlarını, boyun anatomisini, iliak tutulumu ve renal arterlerle ilişkisini net biçimde gösterir. Manyetik rezonans anjiyografi (MRA), özellikle kontrast madde kullanımının sakıncalı olduğu durumlarda alternatif olarak tercih edilir.

Tedavi

Tedavi kararı esas olarak anevrizma çapına ve büyüme hızına göre verilir. Genel kılavuzlar, erkeklerde 5,5 cm, kadınlarda 5,0 cm eşiğini onarım için önermektedir; ancak hızlı büyüme (6 ayda 0,5 cm’den fazla) ve semptom varlığı daha küçük çaplarda da müdahaleyi gündeme getirir. İki temel yaklaşım söz konusudur: açık cerrahi onarım ve endovasküler anevrizma onarımı (EVAR). EVAR’da kasıktan yerleştirilen stent-greft ile anevrizma kesesi dışlanarak kan akımı yeniden yönlendirilir; açık cerrahiye kıyasla perioperatif mortalite ve komplikasyon oranları daha düşüktür, ancak uzun dönemde “endoleak” (sızıntı) açısından yakın izlem gerektirir.